トップページへ戻る【SARSについて 続き 2003年5月以降の情報】 SARSの22番以降の続きです。2003年5月上旬以降です。この新しい新型肺炎名称をSARSコロナウイルスに統一しています。http://idsc.nih.go.jp/others/urgent/update-QA01.htmlのサイトがまとまっています。１）ＳＡＲＳ疑いのある者の初期の診療等について（厚生労働省）：
http://idsc.tokyo-eiken.go.jp/SARS/tp0318-1b33.pdf
ＳＡＲＳの蔓延防止のため、ＳＡＲＳ疑いのある者の初期の
診療については、原則として、外来における感染予防対策の
整った医療機関で行うことが望ましい。
２）重症急性呼吸器症候群（SARS）管理指針（厚生労働省）：
http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/03/tp0318-1b17a.html
胸部レントゲン写真に異常所見が無い場合は、
（１） マスク（外科用又は一般用）着用、手洗いの励行等の
個人衛生的な生活に努め、人ごみや公共交通機関の使用を
できるだけ避ける。回復するまで自宅にいるよう指導する。
３）疑い例と可能性例の管理（ＷＨＯ）：
http://idsc.nih.go.jp/others/urgent/update27-a.html
- 個室隔離あるいは他のSARS「疑い例」や「可能性例」とともに
大部屋へ集めて入院させる
４）SARS発生国からの帰国者への対応（海外勤務健康管理センター）：
http://www3.johac.rofuku.go.jp/temporary/sars-2.html
帰国後10日以内に、感染を否定できる検査法はありません
現在、SARSを否定できる検査法はありません。
・SARSウィルスの検査
陰性であってもSARS感染を否定できません。
・レントゲン検査
発病から数日まって検査しないと判定できません。ＳＡＲＳ初診病院の指定を決定 「受診前に電話を」−厚労省
厚生労働省は１５日、ＳＡＲＳ対策専門委員会を開き、新型肺炎の恐れがあ
るとして医療機関に連絡してきた人が初診を受けるための病院を、あらかじめ
指定することを正式に決めた。近く都道府県に通知する。また、感染の疑いを
持った帰国者に対し、病院へ行く前に必ず電話で医師などの指示を仰ぐよう、
広報を強化することを決めた。（これは以下32以降もお読みください）23:疑い例と可能性例について ○ SARS疑い例 （１） 平成14年11月1日以降に、38度以上の急な発熱及び咳、呼吸困難等の 呼吸器症状を示して受診した者のうち、次のいずれか１つ以上の条件を満たす者 １ 発症前10日以内にSARSの「疑い例」・「可能性例」を看護若しくは介護して いた者、同居していた者又は気道分泌物若しくは体液に直接触れた者 ２ 発症前、10日以内に、SARSの発生が報告されている地域(WHOが公表したSARS の伝播確認地域)へ旅行した者 ３ 発症前、10日以内に、SARSの発生が報告されている地域(WHOが公表したSARS の伝播確認地域)に居住していた者 （２） 平成14年11月1日以降に死亡し、病理解剖が行われていない者のうち、 次のいずれか１つ以上の条件を満たす者 １ 発症前10日以内にSARSの「疑い例」・「可能性例」を看護若しくは介護して いた者、同居していた者又は気道分泌物若しくは体液に直接触れた者 ２ 発症前、10日以内に、SARSの発生が報告されている地域(WHOが公表したSARSの 伝播確認地域)へ旅行した者 ３ 発症前、10日以内に、SARSの発生が報告されている地域(WHOが公表したSARSの 伝播確認地域)に居住していた者 ○ SARS可能性例 SARS疑い例のうち、次のいずれかの条件を満たす者 １ 胸部レントゲン写真で肺炎、または呼吸窮迫症候群の所見を示す者 ２ 病理解剖所見が呼吸窮迫症候群の病理所見として矛盾せず、はっきりとした 原因がないもの ３ SARSコロナウイルス検査の１つ又はそれ以上で陽性となった者 ○ 除外基準 他の診断によって症状が説明できる場合は除外する 。 【5月の段階から】 24:5月の段階で御紹介したSARS（重症急性呼吸器症候群）新型肺炎です。が、世界中に飛火したものの、各国の必死のSARS対策も功を奏して新規感染者は中国を除けば頭打ち となり、既にベトナム（ハノイ）ではは制圧宣言も出されました （１）。しかし、新規感染者が集中する中国（香港、台湾を含む）では事態はなお 深刻で、５月６日現在、世界保健機関（WHO）の集計では、世界全体では死者が461 人を超え、感染者も6583人となったとのことです。 ５月の連休を終えた６日現在、懸念されたSARS日本上陸の報告はありませんが、 死亡率は14-15%と当初より高いという報告や潜伏期間は10日或いはそれ以上との指 摘があり、いまだ予断を許さぬ状況にあります。尚、名称ですが、マスコミでは 「新型肺炎」とか「新型肺炎SARS」とと呼んでいますがか、「SARS」と呼ぶことに します。 25:SARSは何故解ったか？ SARSの登場で一躍、脚光を浴びたコロナウィルスですが、もともと哺乳動物や鳥 類では様々な病気を起こすが、ヒトでは感冒を生じるだけのウィルスとして知られ ていました。 ヒトに重症肺炎を引き起こすSARSをハノイで最初に認識したWHOのイタリア人医師 、CarloUrbaniの死がコロナウィルスの新種、SARSウィルスの発見に繋がりました。 即ち3月12日、WHOはUrbani医師の報告を受けて全世界に新型肺炎に関する最初の警 告を発し、3月17日には9ヵ国13カ所の研究施設からなるネットワークを組織、3月29 日にSARSで倒れたUrbani医師の肺からのサンプルを米国CDCがサンフランシスコのカ リフォルニア大学のJoeDeRisiに送り、4月14日には新種のコロナウィルスのゲノム （全遺伝情報）を解読、直ちに同じウィルスが少なくとも違う8箇所の患者で確認さ れ、4月16日には Erasmus大学（ロッテルダム）の Albert Osterhausらのチームの 培養されたこのウィルスにより動物の感染が証明され、SARSウィルスと命名されま した。 26:人獣共通感染症(Zoonoses) この種類の感染症ですが、過去40年間に40以上発生しており、サルの輸入により ドイツで発生したマールブルグ病が、また米国の異常気象でネズミが大繁殖した為 に発生したハンタウィルス肺症候群が、アフリカの熱帯雨林に踏み込んで発生した エボラ出血熱などもありますが、 日本では狂牛病パニックが2001年、日本にも波及し マスコミを騒がせたのは記憶に新しいところです。 ここで注目されることは、従来のエマージング感染症は濃厚な接触無しにヒトの 間で拡がることは殆ど無かったのに対し、SARSは患者の咳やくしゃみによる飛沫感 染で、ヒトの間に拡がっていることです。 現在分かっている範囲では、感染した人の飛沫、体液を通じて感染すると考えられて います。また空気感染も可能性を示唆されています。 27:SARSの感染経路： SARSは世界各地で同時多発性に発生したのではなく、空路で世界各地へ移動した 感染者から各地域内で感染が拡がったのが特徴で、当初、香港のホテルの同じフロ アの複数の宿泊客に感染が広がり、九龍地区のマンション「アモイガーデン」では 集団感染が発生したことから空気感染の可能性も懸念されます。現在分かっている範囲では、感染した人の飛沫、体液を通じて感染すると考えられて います。また空気感染も可能性を示唆されています。 現在、SARSウィルスの安定性がこのウィルスの迅速な伝播拡大と関係がある、と注 目されています。即ち、WHO研究ネットワークによればSARSウィルスはかなり堅牢な ウイルスで、糞便（尿）中で1-2日は安定しており（通常の便内では6時間程度）便 のｐＨが高くなる下痢患者では4日ほど安定して存在するとのことです。 常温の体外でもウイルス量は2日後に９割が残存し、活動期の患者さんから分泌物が 付着すれば、2日後でも感染性があることになります。中国では病院内での非侵襲的 人工呼吸器（NPPV）やネブライザーの使い回しが最初の病院で発覚したとの報告もあ り、この認識の低さが北京のSARS大流行の原因のひとつだとも言われています。 このように通常知られているコロナウィルスよりずっと安定して体外で存在できる SARSウィルスですが、幸い、通常のコロナウィルスと同様の消毒薬で効果が期待でき るとされており、手洗いなどを徹底することが個人でできる重要な予防法と言えます。 ここで特記しておきたいのは、SARSを初めて報告した Urbani医師がベトナムで取 った迅速・的確な行動です。診断するや否や患者の行動と接触者を調べ上げ、患者の 病院隔離及び治療する医療従事者に対する防護を適切に行い、疑い例も徹底的に洗い 出し隔離を行ったのです。そしてタイムリーで正確な情報提供が関係者や政府の間で 行われたことが、ベトナムがSARS制圧に成功した要因とされており、最大の貢献者は Urbani医師と思われております。 28:SARSと子供： 子供は感染しにくく、例え感染しても重症化しないことが指摘され、その理由の ひとつとして、様々なウィルス感染に暴露される子供では、生じた抗体がSARSに対 しても交叉性に機能している可能性が挙げられています。また、WHOのKlaus Stohrは 「1週目は上気道感染で症状で、2週間目に免疫の過応答が生じ、20％で重症化を生 じる」との新しい見解を述べており、小児ではいまだ免疫機構が未発達である為に 重症化を免れている可能性も挙げられています。 一方、症例検討だけで真に抗ウイ ルス薬が効いているかどうか不明な現在、この K.Stohrの見解は感染２週目に予防 的な治療法がとられるべきなのか否かなど、今後の治療法にも影響を及ぼすと予想 されます。 29:SARSとウィルス変異 現在、世界各地の研究施設で10種類以上のSARSウィルスのゲノムが解読されてい ますが、夫々のウィルスは塩基配列が少しずつ異なっており、これはSARSがＲＮＡ に遺伝情報を持つウィルスである為、自己複製の度に転写ミスを起こす、即ち、複 製の度に変異するからだとされています。 SARS流行地からは当初より格段に強い感染力を持つ患者が報告され、superinfector 或いは super spreaderと呼ばれています。また、SARSの診断基準を満たさないがSARS ウィルスに感染している silent carrierの存在も確認されています。この辺りは殊 に予防の観点から非常に重要なポイントであろうと思われますが、SARSウイルスの変 異のし易さに加えて、その発症や重症化にはより一層の免疫応答の関与が示唆される など、いまだ明確な説明は得られていません。これらの解明には現行の臨床症状によ る診断から、インフルエンザ同様にウィルスを増幅して検出するPCR法や、更には医 療の現場の私たちでも簡単に出来るような抗体検査の早期開発が望まれます。また、 変異し易いウィルスでは当然、画一的な治療が全ての症例に奏効するとは考え難く、 研究者たちも診断、ワクチンの有効性について問題であると認識しているようです。 30:SARSは広がりをブロックすることから SARSの経験の教訓として、感染症、特に呼吸器感染症に対して、ウィルスの拡がり をブロックすることが第一であり、それは一国だけでできるものではなく、もし流 行させてしまえば大国でさえ窮地に陥るインパクトを持っていると述べられていま す。SARSはWHOの報告でも潜伏期を10日とかんがえるのがベストとしながら、典型的 でない症状や所見のケースもありえ、今後ウイルスを直接証明する検査をすすめる ことで、ちがった管理法も今後考えられると書かれています。日本で最初のSARS 発病者が出た場合、いかなる対応がなされるのか。日本が感染のコントロールに失 敗した時は、国家的に多大なる損失となり、エイズや狂牛病の二の舞にならない ようにということです。 31:我が国の対応 行動計画 以上SARSの新しい情報をご紹介しましたが、次に地域や医療の現場での我が国の 対応について述べます。 4月25日現在新型肺炎「重症急性呼吸器症候群」（SARS）の患者発生時の収容先な どを定めた行動計画を作成していない都道府県が4割に上っていることが25日、厚生 労働省の調べで解り同省は未作成の自治体に対し、月内に計画を作成・公表するよう 要請しています。 行動計画は 各自治体が患者発生時を想定し、搬送方法や治療に当たる病院などをあらかじめ定め ておくもの。同省が7日付の通知で速やかな作成を求めています。 32:では一般には自分が罹患してないかとか予防はどうしたらいいのでしょうか。 香港、広東省、北京、山西省（中国）、トロント（カナダ）への不要不急の旅行は 延期するようおすすめします。また、シンガポール、ハノイ（ベトナム）、台湾、内 モンゴル自治区、ロンドン（イギリス）及び米国に対する渡航については十分注意し てください。 上記の地域を旅行した方で、帰国後10日以内に次のような症状が現れた場合は、 医療機関へ事前に電話相談のうえ早めに受診してください。 ・38度以上の急な発熱 ・咳、呼吸困難感などの呼吸器症状 上記に加え、頭痛、筋硬直、食欲不振、倦怠感、意識混濁、発疹、下痢等の症状を伴 うものもあります。 尚、WHOによる「SARSの伝播確認地域」から4月30日にベトナム：ハノイが、5月1日に は英国：ロンドン及び米国が外れ、この地域の呼称も5月3日、「SARS最近の地域内 伝播が疑われる地域」と改称されました。5月8日現在、 カナダ：トロント、 中国：北京、広東、香港特別行政区、内モンゴル自治区、山西、 天津、台湾、モンゴル：ウランバートル、シンガポール：シンガポール、フィリピン ：地域不確定が挙げられております。 33:医療機関にはどう受診したら良いのでしょうか 「保健所に前もって電話で連絡してその指示により医療機関を紹介する。」ことからで しょう。 流行地域からの帰国者が医療機関を受診する際には、「下記の症状が一つでもでたら、 保健所に前もって（電話等で）連絡して相談。 もしくはかかりつけの医師に前もって（電話等）連絡の上で受診して下さい。 その際は、感染地域からの帰国であることを告げ、予約をとって下さい。」と 、帰国時に検疫所より周知されています。 もしSARSの疑いがあれば、一般診療所での診察自体が難しく、また二次感染防止の処 置もとりにくいのが現実で、やはり保健所に電話などで連絡の上、診断・検査態勢の 整った地域の中核的な医療機関の受診を勧めるべきでしょう。 そのためには地域の保健所・医師会・中核病院が連携して一般診療所や疑いの患者さ んからの電話連絡後の受診方法を定めておくことが重要です。地域の診療所（の医師 ）には、診療所内での直接の診察や検査でなくとも、その条件や環境の範囲で安全適 切に行えるように認識が必要です。 「35:SARS患者（可能性例を含む）の診察・処置を行った職員に対してでもあるように 医療機関全体の閉鎖につながりかねません。」 SARSが帰国者から国内で感染した場合は対応は極めて困難になります。 「SARSは本当に日本に上陸していないのか。」という質問に、「していない」と断言 できる感染症の専門家はいないと思います。 34:医療機関からの対応は? では具体的に一般の医療機関でSRSAが疑われる患者さんが来院した時どうすれば いいのでしょうか？日本医師会は5月6日付けで「疑い例」、(「可能性例」を含む） が医療機関に来院された場合、およびSARSを疑われずに入院した患者さんが入院後 にSARSを疑われる状態になった場合の対処方針を明らかにしました。 それによると、 〇患者の別室待機等 疑いのある患者は一般待合室でなく、個室などに誘導して待機させる、あるいは 時間帯をずらす等、一般患者との接触を避ける。疑いのある患者にはマスクを着用 させる。 〇診療上の注意点 前もってSARSの疑いのある患者を診察する医師はN95マスク（ない場合は外科用 マスク）を着用して診察する。前もって疑われていない患者を診察する医師は、急 な高熱、呼吸器症状を患者が訴えた場合、過去10日間の旅行歴、旅行中、呼吸器症 状が強い患者との接触の有無を詳細に問診する。 〇．施行すべき検査 診察の結果、疑い例であると考えられた場合にはすみやかに胸部レントゲン撮影、 血球検査（CBC）、生化学検査、インフルエンザ等の可能な迅速診断法を行う。以上 の検査を迅速に行えない医療機関においては、 「保健所に、前もって電話で連絡してその指示により医療機関を紹介する。」 〇．入院の適応決定 胸部レントゲン写真で陰影が認められなかった場合、疑い例と診断する。疑い例 には、マスク（外科用又は一般用）着用、手洗いの励行等の個人衛生的な生活に努 め、人ごみや公共交通機関の使用をできるだけ避け、回復するまで自宅にいるよう 指導する。また呼吸器症状が悪化すれば直ちに医療機関に連絡した上で受診するよう 指導して、帰宅させる。 とされています。しかし現場では、診察前に「疑い例」「可能性例」を判断して 別室に振り分ける（トリアージ）する事はなかなか困難です。しかもN95マスクやN99 以上のマスクは品不足で、医療機関でも入手する事は難しい状況になっています。ま た厚労省が「疑い例」に対しても、のどの粘膜や尿など複数の検体の提供を任意で求 めて、コロナウイルス検査を行う方針だと伝えられていますが、レントゲン撮影をは じめ、各種検体の採取から取り扱い、使用した機器の消毒や器具類の処理などを、診 療所で安全に適切に行うことは困難ではないでしょうか。 異常所見が無い場合でも「現時点では本人の経過観察および周囲への感染拡大予防の ため、入院とすることが望ましい。」と入院を第１選択として、その後に、帰宅させ る場合の方法について述べているのです。このままでは東南アジアの流行地域と同じ く、日本でも医療機関を媒介してSARS患者が拡大する事を懸念します。 35:また、SARS患者（可能性例を含む）の診察・処置を行った職員に対して 〇 SARS患者（可能性例を含む）の診察・処置を行った職員は接触後10日間、出勤 停止として、自宅待機させる。また待合室で患者の近傍にいた他の外来患者にも10 日間は外出を控えるように指導する。また職員、接触者には10日間毎日体温を測定 し、急に発熱し、呼吸器症状が出た場合、電話で連絡した上で医療機関を受診する よう指導する。 となっています。 しかし、今年はSARS同様、咳や発熱を主症状とし、胸のレントゲン写真で影が出やす いマイコプラズマ感染症が過去4年間の同時期平均の約２倍あると報告されており、 SARS流行地域から帰国された方がマイコプラズマ感染症に罹患された場合、「可能性 例」に入る場合も出てきます。マイコプラズマ感染症の確定診断にも時間が掛かります ので、その場合は診察した医師も含めて10日間、医療機関を閉鎖する事にもなりかね ません。これでは他の疾患の患者さんたちや地域医療にも大きな影響を与えます。 やはり「33:医療機関にはどう受診したら良いのでしょうか」で「保健所に連絡してその 指示により医療機関を紹介されそこに受診する。」ことからでしょう。36:帰宅して、あるいは相談して、家ではどうしていたらいいでしょうか。疑う例です。 SARSに関する患者さんへの説明文で例があったら教えてください 。(34で疑い例とされて、自宅待機をしておくようにと言われた例です）横浜市立大学市民総合医療センターの森脇義弘氏が発表した「患者さんへの説 明文」（抜粋）を以下に紹介します。 当センターでのSARS疑い例への対応（横浜市立大学市民総合医療センター） 患者さんへの説明文（抜粋） SARSの疑いがありますが、疑いであり、入院の必要はありません。 厚生労働省の管理指針でも自宅にいるように指導されています。 以下の点に注意して自宅で療養してください。 ・患者さんはマスクをしてください ・家族の人を含め、手洗いをよくしてください ・患者さんの痰などの分泌物には直接触れないでください ・患者さんの痰などの分泌物は、密封して捨ててください ・空調は切って、部屋の換気をよくしてください ・家族やその他の人との接触は少なくしてください （接触する時はお互いマスクをしてください） ・外出は控えてください ・家族の人は症状がない場合、日常生活を続けても構いません。万一、同様の症状が出た 場合には連絡をください。 発症後５日を経て症状の悪化がない場合にはSARSの可能性は低く、さらに発症後10日を過 ぎれば通常心配ないといわれています。 ただし、呼吸器症状(特に、息切れ)が悪化した時は再受診してください。
随時更新されています。
http://idsc.nih.go.jp/others/urgent/update-QA01.htmlのサイトがまとまっています。
http://www.med.or.jp/kansen/sars/link.htmlの情報を参考にしてください。
・厚生労働省ホームページ（SARS関連）：
http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/03/tp0318-1b.html
http://www.med.or.jp/kansen/15chi3_008.pdf
厚生労働省ホームページ（SARS関連）：
http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/03/tp0318-1b.htmlあるいは
http://www.med.or.jp/kansen/sars/link.htmlの情報を参考にしてください。